文件名称：抗菌药物临床应用管理实施细则		文件编号：YJK-GLZD-014-03
编制人：黄万坚	审核人：周文斌	批准人：吴家瑜
起草日期：2011-1-12	批准日期：2011-3-9	生效日期：2011-3-29
颁布部门：药事管理与药物治疗学委员会		共20页

    1．目的：为了促进和保证抗菌药物的合理应用，有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。

    2．范围：所有使用抗菌药物和管理抗菌药物的科室及医务人员

    3．责任人：抗菌药物临床应用管理工作小组成员、所有临床医师、药学调剂人员

 

 

    抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，合理应用抗菌药物目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则。为了促进和保证抗菌药物的合理应用，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》【卫办医政发（2009）38号】的文件、卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以及《2011年浙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，特制订以下制度，希各临床科室认真执行。

    （一）抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

    （二）医院应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。

    （三）医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人；临床科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

    （四）医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。

    （五）医院建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

    （六）医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

    （七）医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。

    （八）医院鼓励临床医师使用中医中药。

    医院在药事管理与药物治疗学委员会下需设立抗菌药物临床应用管理工作小组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。日常工作由医务部门负责。

组  长：吴家瑜

副组长：周文斌   杨良宝

成  员：杨杰保   曹正松   黄万坚   黄菊红   金丽丽    陈吉匡   应荣培   

应  健   梁辉标   郑功胜   郭献忠   陈建斌    苏伟才   李扬春  

陈美华  

    1、贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本单位“抗菌药物临床应用实施细则”，并负责实施。

    2、制订本机构抗菌药物供应目录，审核抗菌药物三级分级管理。监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

    3、每月统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本医院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。每月列出用量前10位抗菌药物，并进行分析评价，发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物。

    4、开展抗菌药物临床应用的监测：重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法。及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

    5、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全。

    6、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

    7、对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

    （一）医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《 国家基本药物目录》和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种。

    （二）医院临床使用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

    （三）本院抗菌药物不得超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种。

其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。

    （四）医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。

    （五）引进抗菌药物品种需经过抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。

    （六）对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。

    （七）因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。

    （八）临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

    （九）因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

    （一）抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。
    （二）在使用抗菌药物治疗前，尽可能采集标本，及时送病原学检查及药敏试验。在未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断，针对性的进行经验治疗。获得结果后应调整其用药方案，进行目标治疗。
    （三）临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。选用药物应以同疗效中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种。
    （四）给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。
    （五）对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。

（六）门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过七天量(抗结核药物除外)。严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。
    （七）一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天，特殊感染按特定疗程执行。抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。
    （八）尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
    （九）严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应可能增多。   

    （十）氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。氟喹诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟喹诺酮类。

    （十一）青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药1次（重症感染者除外）。

    （十二）医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

    （十三）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。细菌耐药监测工作开展率100%。

    （十四）加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

    （十五）对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本—效果比。

    （十六）医院组织有关科室人员对临床科室、医疗小组使用抗菌药物的情况，如病原学及药敏试验送检率、住院病人抗菌药物使用率以及合理应用的情况进行考核。

    1、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。

    2、第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物。例如第三代头孢菌素等，应控制使用。

    3、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

    1、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名。

    2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名，或有全院疑难病例讨论意见，报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。

    3、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

    （1）感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血液感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。

    （2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC＜1×10^９/L或中性粒细胞＜0.5×10^９/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

    （3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

   （三）抗菌药物分级使用（还需根据未出台的抗菌药物分级管理目录重新制订）

分类	一线抗菌药物	二线抗菌药物	三线抗菌药物
青 霉  素 类	青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、磺苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、苄星青霉素、呋苄西林	美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+氟氯西林、替卡西林/克拉维酸	哌拉西林/三唑巴坦
头 孢  菌 素	头孢氨苄、头孢唑啉、五水头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢氨苄/甲氧苄啶、头孢羟氨苄/甲氧苄啶	头孢硫咪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢米诺、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢孟多酯、头孢他美酯、头孢替唑钠	头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦
其它β内酰胺		头孢西丁、头孢美唑、氨曲南	亚胺培南/西司他丁、比阿培南
氨基糖苷	庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素	奈替米星、大观霉素、卡那霉素、西索米星
氯霉素类	氯霉素	甲砜霉素
大环内酯类	红霉素、交沙霉素	阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素
四环素	多西环素	美满霉素
氟喹诺酮	诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星	氟罗沙星、依诺沙星、莫西沙星
呋喃类	呋喃妥因、呋喃唑酮
磺胺类	SMZ/TMP
糖肽类			万古霉素 去甲万古霉素
其他类	甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素	替硝唑、奥硝唑、硝呋太尔、夫西地酸
抗真菌药	制霉菌素、酮康唑	氟康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、	伊曲康唑、伏立康唑

    抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。   

    1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。

    2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。

    3、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

    4、对涉及各科患者出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物可酌情应用，其详细的预防用药指征及方法见《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)》。

    5、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。

    6、清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。

    1、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。

    2、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。

    3、Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药，医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；手术预防用药要参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》选择药物。手术用药应在术前和术中用药，尽可能减少术后用药天数。

    （1）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

    （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
    （3）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；
    （4）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；
    （5）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；
    （6）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

    4、剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。

    5、择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。

    6、对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。

    7、术前应用抗菌药物的方法：Ⅰ类切口手术应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕。剖宫产手术一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)，必要时还可用第三次。

    8、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

    9、小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

    1、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。

    2、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。

    3、必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

    4、严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如红霉素和制霉菌素等。

    抗菌药物的经验治疗直接关系到患者的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。

    （一）临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。

    （二）经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。

    （三）确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。

    （一）严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。

    （二）联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。常采用繁殖期杀菌剂(β—内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β—内酰胺类与β—内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：

    1、病原体不明的严重感染。

    2、单一药物不能有效控制的混合感染。

    3、单一药物不能有效控制的严重感染。

    4、单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。

    5、联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。

    6、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。

    1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗菌治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。

    2、肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整

肾功能减退患者抗菌药物应用

可使用正常剂量或剂量略减者	青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、氯霉素、大环内酯类、克林霉素、多西环素、甲硝唑、环丙沙星
可选用，剂量需中等程度减少或适当减少剂量者	氨苄西林、阿洛西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他定、头孢唑肟、氨曲南、头孢吡肟、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、林可霉素、SMZco、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟康唑、拉米夫定
避免使用或慎用必须严格调整剂量者	氨基糖苷类、去甲万古霉素、万古霉素、阿昔洛韦、泛昔洛韦 (有条件可作TDM)
不宜选用者	四环素、米诺环素、呋喃唑酮、呋喃妥因

    肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)》。此外，也可按估计法调整剂量。

    （1）估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。

肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计

肾功能试验	正常	轻度损害	中度损害	重度损害
肌酐清除率(m1/min)	>90	>50	10～50	<10
给药剂量	正常剂量	1/2～2/3正常量	1/5～1/2正常量	1/10～1/5正常量

    肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：

    成年男性内生肌酐清除率(m1／min)＝(140-年龄)×标准体重(kg)／(72×血肌酐浓度)

    成年女性内生肌酐清除率(ml/min)＝(140-年龄) ×标准体重(kg)／(85×血肌酐浓度)

    （2）必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。

    （二）肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项

    肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。

肝功能不全患者抗菌药物应用

    （三）新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项

    新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射。新生儿患者应避免使用或慎用的抗菌药物见

可致新生儿特殊不良反应的抗菌药物

妊娠

 

    期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。

常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类，美国FDA划分的药物对妊娠的影响(按其危险性分为5类)，具体分类情况如下：

    A类：孕妇的对照试验未发现对妊娠头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊娠其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。

    B类：动物试验未发现药物对胎儿产生危害，但目前尚无孕妇对照试验来证实药物对胎儿的安全性，但或者在动物试验中发现药物对胎儿会产生危害(降低母体生育能力除外)，但在孕妇的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊娠头三个月和以后的妊娠阶段。

    C类：动物研究发现对胎儿有不良作用(致畸、杀胚或其他作用)，但未在孕妇中做对照研究。或者孕妇或动物试验的结果不可靠。本类药物只能在其可能带来的益处胜过对胎儿的危险时才能使用。

    D类：有明确证据表明对人类胎儿有危害，但尽管如此，若用药对孕妇的益处大于损害仍然可以使用，例如存在危及生命的或严重的疾病时，没有更安全的药物可供使用，或虽有安全药物但使用无效。

    X类：动物或人类的研究均发现药物导致的胎儿异常，或根据人类和动物用药经验，有危及胎儿的证据，孕妇使用此类药物的风险明显大于可能获得的任何效益。故妊娠或可能受孕的妇女禁用此类药物。

常用抗菌药物对妊娠影响的分类

A类	B类	C类	D类	X类
	青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、呋喃妥因(分娩时禁用)、制霉菌素、磷霉素、特比萘芬	氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、甲氧苄啶、(去甲)万古霉素、氟胞嘧啶、磺胺类、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦、喹诺酮类、	氨基糖苷类、四环素类	利巴韦林

  妊娠期抗菌药物选用参考

妊娠早期避免应用	妊螈后期 避免应用	妊娠全过程 避免应用	权衡利弊后 谨慎应用	妊娠全过程可予应用
TMP、甲硝唑、替硝唑、金刚烷胺、阿昔洛韦、	磺胺药、   氯霉素	四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺药+TMP、碘苷、呋喃妥因	氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、(去甲)万古霉素、氟康唑	青霉素类、头孢菌素类、其他β—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类(除酯化物)

    必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。

抗菌药物在乳汁中的浓度

乳汁药物浓度>母体血清药物浓度25％一50％者	氨苄西林、羧苄西林、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、磺胺药、TMP、异烟肼、甲硝唑、氟喹诺酮类
乳汁药物浓度<母体血清药物浓度25％者	青霉素G、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢呋新、头孢西丁、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢甲肟、头孢曲松、氨曲南、呋喃妥因、萘啶酸

    老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、往往患有多种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(内生肌酐清除率)调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：
    （一）学科的建设：
    1、医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。严格医师和药师资质规范化管理，经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训，培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格，明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。
    2、医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。
    3、医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。
    （二） 学科专业人才培养
    根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。
    （三）人员考核
    对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：
    1、各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。
    2、考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。

    （一）医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

    （二）医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

    （三）医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
    （四）医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
    （五）医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：
     1、抗菌药物培训考核不合格的；
     2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
     3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
     4、开具抗菌药物处方牟取私利的。
    （六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
    （七）医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
    1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；
    2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

    3、使用未经批准抗菌药物的；

    4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

    5、违反本办法其他规定的。

    （八）药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

    2、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

    3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

    4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

    5、违反本办法其他规定的。

    医院定期对抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

    （一）使用量异常增长的抗菌药物；

    （二）半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；

    （三）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

    （四）企业违规销售的抗菌药物；

    （五）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

    由医院作出停止使用该药品1-3个月的决定或在本院终止使用该药品的决定，并酌情对医生作出相应处理。

    （一）为了配合临床，更好地合理使用抗菌药物，特制订抗菌药物定期监测和分析通报制度。

    （二）药剂科每月一次对抗菌药物的使用情况进行统计，口服药品按金额统计，针剂药品按数量、金额统计,金额以10元起开始统计。

    （三）对抗菌药物使用居前五位的药品按科室、医生的使用数量统计和计算百分比，并进行使用情况综合比较和分析，形成书面分析报告，上报院办，用于对有关科室、医生的监管。

    （四）每月对全部的三线抗菌药物按科室、医生的使用数量统计和计算百分比，监控其使用情况。

    （五）每月对门诊处方抽取2天的总量，进行仔细检查，检查抗菌药物的使用和诊断是否相符，联合使用是否合理，用法用量是否合理等，并形成书面分析报告上报院办。

    （六）每月随机抽取一定量的门诊处方，通过纵向的方法检查使用抗菌药物情况，检查抗菌药物的更换，疗程等情况。

    （七）每月对病区的每个医生抽取一份病历，检查抗菌药物的合理使用，严格按抗菌药物的分线管理、预防用药、对症治疗、联合用药、围手术期用药、对特殊情况下的用药等情况按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)》以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》【卫办医政发（2009）38号】的精神进行检查和分析，将抽查结果反馈院办，并及时通报反馈给临床。

    （八）抗菌药品占药品总消耗的比例力争控制在28%以下，每月进行统计、计算，并在院内通报。若有持续超标，需统计医院内的每位临床医师的抗菌药物的使用比例，并上报院办。

    （九）每季度对抗菌药物的使用和检查结果，进行总结反馈，并持续改进。特别是Ⅰ类切口的预防性应用抗菌药物的情况进行总结反馈，并持续改进。

    （十）通过抗菌药物一些指标的数字统计，及时发现临床在抗菌药物使用上存在的问题，通报有关科室，更好地服务临床。

      

                  常见手术预防用抗菌药物表

手术名称	抗菌药物选择
颅脑手术	第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术	第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术	第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术	第一代头孢菌素
周围血管外科手术	第一、二代头孢菌素
腹外疝手术	第一代头孢菌素
胃十二指肠手术	第一、二代头孢菌素
阑尾手术	第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术	第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术	第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)	第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术	第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术	第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术	第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)	第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术	第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产	第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

    注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

    2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

    3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

    4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。