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文件名称：处方点评制度 |
文件编号：YJK-GLZD-012-03 | |
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编制人：周小慧 |
审核人：黄万坚 |
批准人：杨良宝 |
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起草日期：2011-1-12 |
批准日期：2011-3-9 |
生效日期：2011-3-29 |
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颁布部门：药事管理与药物治疗学委员会 |
共5页 | |
1．目的：加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全
2．范围：临床医师的所有处方
3．责任人：处方点评领导组织和临床医师
4．内容：
处方点评制度
为了切实加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》(试行)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件等规定，特制订处方点评制度。
一、处方点评领导组织
一、处方点评领导组织
组 长：吴家瑜
副组长：杨良宝 周文斌
成 员：王晓军 杨杰宝 曹正松 金丽丽 陈吉匡 应荣培 应 健
梁辉标 郑功胜 郭献忠 陈建斌 苏伟才 李扬春 黄万坚
陈桑飞 毛江慧
下设办公室，主任：黄万坚
成 员：陈桑飞 周小慧 毛江慧 虞巧英 潘玲叶
二、点评内容
（一）对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法
用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
（二）抗菌药物的规范使用，依照《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》(试行)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件等规定，对合理、规范使用抗菌药物做出评价。
（三）贵重药品的使用评价，依照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性、用法用量进行分析评价。还有对大处方进行合理性分析评价。
三、点评方法
药剂科对本院处方进行两级质控，一是药房对当天的进行处方不合理处方登记分析，二是药剂科每月对处方按不低于5%（一般为2天）的比例进行随机抽查，按要求进行分析点评，必要时对部分处方进行纵向检查，每月召开一次处方点评会议，并书写点评报告，上报药事管理委员会、医务科、行风办。
四、处方点评标准
处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方，不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方。
（一）、不合格处方的标准
1、处方的前记、后记内容缺项，书写不规范，记录不完整或者字迹难以辨认的；处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”、“健康体检”等不明确术语；
2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3、药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4、儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；小于14周岁的儿童未开具儿科处方；
5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排，或未按要求标准中药调、煎煮等特殊要求的；
2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3、药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4、儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；小于14周岁的儿童未开具儿科处方；
5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排，或未按要求标准中药调、煎煮等特殊要求的；
7、未使用药品通用名称开具处方的；
8、药品剂量、规格、单位、数量书写不规范或不清楚的；
9、处方修改未签名及注明修改日期；
10、单张处方超过五种药品的；
8、药品剂量、规格、单位、数量书写不规范或不清楚的；
9、处方修改未签名及注明修改日期；
10、单张处方超过五种药品的；
11、普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病（肺结核、冠心病、慢性肝炎、癌症、高血压、糖尿病、精神病；特殊病种：重症尿毒症透析治疗，组织或器官移植后抗排异治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮，失代偿期肝硬化（成人）、脏器功能衰竭症（少儿），恶性肿瘤放疗、化疗，精神病，糖尿病，高血压）或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；
12、其他不符合《处方管理办法》规定的处方。
（二）、用药不适宜处方的标准
12、其他不符合《处方管理办法》规定的处方。
（二）、用药不适宜处方的标准
1、临床诊断与处方用药适应证不适宜的，遴选的药品不适宜的；
2、药品剂型或给药途径不适宜的；
3、用法用量不适宜的，超剂量使用未注明原因和再次签名，或使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；
4、联合用药不适宜的，有配伍禁忌或者不良相互作用的；重复给药的；
5、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》
等有关要求的；
6、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；
7、麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方书写不规范；麻醉药品、精神药品用法用量超过《麻醉药品、精神药品管理条例》要求；
8、针对性不强的“大包围”用药；
9、其它用药不适宜情况的。
（三）、超常处方的标准
1、无正当理由的大处方的；
2、医保患者的处方中自费药品使用存在严重不合理现象的；
3、与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物；
1、无正当理由的大处方的；
2、医保患者的处方中自费药品使用存在严重不合理现象的；
3、与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物；
4、无正当理由为患者开具麻醉、精神药品等特殊药品。
五、处方评价及处罚标准
提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方给于警告处理，对不合理处方进行通报并经济处罚。
（一）、不合格处方，给于警告处理：
1、处方的前记、后记内容缺项，书写不规范，记录不完整或者字迹难以辨认的；处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”、“健康体检”等不明确术语；
2、医师、药师签名、签章与留样不一致的，药师对处方未进行适宜性审核的，或者单人值班调剂未执行双签名规定；
3、儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；小于14周岁的儿童未开具儿科处方；
4、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
5、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排，或未按要求标准中药
调、煎煮等特殊要求的；
6、未使用药品通用名称开具处方的；
7、药品剂量、规格、单位、数量书写不规范或不清楚的；
8、处方修改未签名及注明修改日期；
9、单张处方超过五种药品的；
10、无特殊情况下，普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老
7、药品剂量、规格、单位、数量书写不规范或不清楚的；
8、处方修改未签名及注明修改日期；
9、单张处方超过五种药品的；
10、无特殊情况下，普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老
年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；
11、其他不符合《处方管理办法》规定的处方。
（二）、用药不适宜处方，每张处方扣50元：
1、临床诊断与处方用药适应证不适宜的，遴选的药品不适宜的；
2、药品剂型或给药途径不适宜的；
3、用法用量不适宜的，超剂量使用未注明原因和再次签名，或使用“遵医嘱”、
1、临床诊断与处方用药适应证不适宜的，遴选的药品不适宜的；
2、药品剂型或给药途径不适宜的；
3、用法用量不适宜的，超剂量使用未注明原因和再次签名，或使用“遵医嘱”、
“自用”等含糊不清的字句的；
4、联合用药不适宜的，有配伍禁忌或者不良相互作用的；重复给药的；
5、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》
4、联合用药不适宜的，有配伍禁忌或者不良相互作用的；重复给药的；
5、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》
等有关要求的；
6、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；
7、麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方书写不规范；麻醉药品、精神药品用法用量超过《麻醉药品、精神药品管理条例》要求；
8、针对性不强的“大包围”用药；
9、其它用药不适宜情况的。
（三）、超常处方，每张处方扣200元：
1、无正当理由的大处方的；
2、医保患者的处方中自费药品使用存在严重不合理现象的；
3、与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物；
2、医保患者的处方中自费药品使用存在严重不合理现象的；
3、与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物；
4、无正当理由为患者开具麻醉、精神药品等特殊药品。
六、处方点评的持续改进
（一）药剂科定期会同相关职能部门，根据处方点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会和医务科及行风办报告；
（二）行风办根据医院药事管理委员会和医务科的要求，定期公布处方点评结果，医院药事管理委员会和医务科研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关职能部门和临床科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全；
（三）医务科将处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量管理和医师定期考核指标体系；
（四）医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标；
（五）医院把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动。
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